研究チャレンジ講座　≪研究計画支援コース≫

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１　お申込のコースは、「研究計画支援コース」です。間違いないですか。

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• はい、間違いないです。

２　氏名

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４　自宅の郵便番号

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５　自宅の住所

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６　電話番号（日中に連絡可能なもの）

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７　メールアドレス(講義資料等の受け取り可能なもの）

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８　所属先の名称

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９　所属先の郵便番号

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10　所属の所在地

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11　所属先の電話番号

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12　所属先のメールアドレス

13　所属区分

必須

医療機関 介護保険施設 グループホーム（認知症） 地域包括支援センター 居宅介護支援事業所・相談支援事業所 在宅サービス事業所・障害福祉サービス事業所 障害者施設 グループホーム（障害者） 児童福祉施設 相談機関（児童） 保育所・幼稚園 社会福祉協議会 教育機関 行政機関 その他(14に入力してください） なし

14　13の回答で「その他」をお選びの方の所属区分

15　職種区分（複数回答可）

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• 医師、歯科医師
• 保健師・助産師・ 看護師・准看護師
• リハビリ関連職員(PT・OT・ST)
• 薬剤師
• 管理栄養士・栄養士
• 歯科衛生士
• 介護支援専門員・相談支援専門員
• 介護福祉士
• 社会福祉士
• 保育士・幼稚園教諭
• 相談員
• その他介護・福祉職員
• 養護教諭
• 教員
• その他(16に入力してください）
• なし

16　15の回答で「その他」をお選びの方の職種

17　資格

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18　実務経験の有無

必須

有 無

19　各種資料の郵送先住所（基本的にはメールでお送りしますが、必要な場合に使用します。）

必須

自宅 所属

20　当センターの講座をどのようにして知りましたか。（複数回答可）

必須

• 上司に勧められたから（22に入力してください）
• 当センターの卒業生・研修受講経験者等から勧められたから
• 当センターの教職員に勧められたから
• 当センターのホームページを見て
• 他団体のホームページを見て
• メールで案内をもらって
• 自所属に送られてきたチラシ等を見て
• その他の場所（公共機関の窓口等）でチラシ等を見て
• その他（21に入力してください）

21　20の回答で「その他」を選んだ理由

22　20の回答で「上司に勧められたから」を選んだ方は、上司が当センターの講座をどのようにして知ったのかを、次の中から選んでください。（複数回答可）

• 当センターのホームページを見て
• 他団体のホームページを見て
• メールで案内をもらって
• 自所属に送られてきたチラシ等を見て
• その他の場所（公共機関の窓口等）でチラシ等を見て　
• その他　（23に入力してください）

23　22の回答で「その他」を選んだ理由

24　応募の決め手を教えてください。

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受講しやすい費用 遠隔授業（オンライン、オンデマンド）があること 科目、研修の内容が充実しているため 受講を勧められたため（上司・卒業生・研修受講経験者・当センター教職員から） 神奈川県立保健福祉大学の教育機関であるため 受講しやすい開催日程 その他（25に入力してください）

25　24の回答で「その他」を選んだ理由

26　これまでに研究へ取り組んだ経験はありますか。

必須

有 無

27　これまでに研究発表（職場内や学会発表等）の経験はありますか。

必須

有 無

28　文献検索方法についての知識はありますか。

必須

有 無

29　研究について、基礎的な知識はありますか。基礎的な知識について不安な場合は、事前に電話等でご相談ください。研究入門講座（R６年度は９～10月頃開催予定）の受講を勧める場合があります。

必須

有 無

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