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「看護実習指導者講習会（特定分野）」

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１　【推薦者（施設長）】所属施設・機関名（正式名称）
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２　【推薦者（施設長）】氏名　※姓と名の間は全角１字空け
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３　【推薦者（施設長）】役職
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４　【受講希望者の所属】所属施設・機関名（正式名称）
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５　【受講希望者の所属】郵便番号※入力例：123-4567（半角）
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６　【受講希望者の所属】所在地　市区町村
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７　【受講希望者の所属】（市区町村以下）町名番地
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８　【受講希望者の所属】電話番号※入力例：090-1234-5678（半角）
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10　上記の回答で「その他」を選んだ方は具体的に入力してください。
11　【申込みに関する窓口】部署名
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12　【申込みに関する窓口】問合わせ担当者名　※姓と名の間は全角１字空け
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13　【申込みに関する窓口】役職
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14　【申込みに関する窓口】電話番号　※入力例：090-1234-5678（半角）
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15　【申込みに関する窓口】メールアドレス
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16　【受講者の施設内優先順位】
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17　【受講希望者】氏名（戸籍のとおり）　※姓と名の間は全角１字空け
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18　【受講希望者】フリガナ（全角カタカナ）※姓と名の間は全角１字空け　　
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19　【受講希望者】生年月日（西暦）　※入力例：1990/01/01
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20　【受講希望者】年齢(令和８年４月１日現在)
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21　【受講希望者】免許（すべて選択）
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22　【受講希望者】実務経験年数（免許登録日を起算日として令和８年４月30日時点）
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23　【受講希望者】推薦理由
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24　【実習受入れの有無】
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25　【実習受入れ状況】令和７年度実習受入れ養成校数
26　【実習受入れ状況】令和7年度実習受け入れ学生延べ人数
27　【実習受入れ状況】令和８年３月３１日時点の保健師助産師看護師実習指導者講習会および専任教員養成講習会修了者数
28　【実習受入れ状況】令和８年度実習受入れ予定養成校数
29　オンライン授業の受講経験について該当する項目を選択してください。（複数回答可）
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30　上記の回答で「その他の受講形式」を選んだ方は、具体的に入力してください。
31　本研修をどのようにして知りましたか。（複数回答可）
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32　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
33　設問31の回答で「上司の勧め」を選んだ方は、上司が当センターの研修をどのようにして知ったのかを、次の中から選んでください。（複数回答可）
34　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
35　設問31または設問33の回答で「他団体のホームページを見て」を選んだ方はホームページを教えてください。
36　チラシの案内はわかりやすかったですか。
37　上記を選んだ理由を教えてください。
38　ホームページの案内はわかりやすかったですか。
39　上記を選んだ理由を教えてください。
40　応募の決め手を教えてください。（複数回答可）
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41　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
42　今後の研修やイベントのご案内が不要な方はチェックしてください
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