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「看護実習指導者講習会（病院等）」

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【施設長（または看護部長等）】所属施設・機関名（正式名称）
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【施設長（または看護部長等）】氏名　※姓と名の間は全角１字空け
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【施設長（または看護部長等）】役職
必須
【受講希望者の所属】所属施設・機関名（正式名称）
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【受講希望者の所属】郵便番号　※入力例：123-4567（半角）
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【受講希望者の所属】所在地　市区町村
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【受講希望者の所属】（市区町村以下）町名番地
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【受講希望者の所属】電話番号　※入力例：090-1234-5678（半角）
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【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】部署名
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【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】氏名　※姓と名の間は全角１字空け
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【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】役職
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【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】電話番号　※入力例：090-1234-5678（半角）
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【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】メールアドレス
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【受講者の優先順位】
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【受講希望者】氏名　(戸籍のとおり)　※姓と名の間は全角１字空け
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【受講希望者】フリガナ（全角カタカナ） ※姓と名の間は全角１字空け
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【受講希望者】性別（保険加入の際に必要な事項です）
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【受講希望者】生年月日（西暦）※入力例：1999年01月01日（数字は半角）
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【受講希望者】年齢（令和７年４月１日現在）
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【受講希望者】免許（すべて選択）
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【受講希望者】実務経験年数 （免許交付日を起算として令和７年４月30日時点）
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【受講希望者】推薦理由
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【病院の基本情報】病床数
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【病院の基本情報】看護単位数　※看護師が配置されている病棟、外来などの部署の数
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【実習受入れの有無】
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【実習受入れ状況】1　令和６年度実習受入れ養成校数
【実習受入れ状況】2　令和６年度実習受入れ学生延べ人数
【実習受入れ状況】3　令和６年度実習受入れ看護単位数
【実習受入れ状況】4　令和７年３月31日時点の保健師助産師看護師実習指導者講習会及び専任教員養成講習会修了者数
【実習受入れ状況】5　令和７年度実習受入れ予定養成校数
【実習受入れ状況】6　令和７年度実習受入れ予定看護単位数
【実習受入れ状況】7　令和６年度の保健師助産師看護師実習指導者講習会及び専任教員養成講習会受講予定者数
【臨地実習見学の確認事項】①７月７日(月)、②7月14日（月）、③7月16日(水）のいずれかで、所属施設（同系列可）において、看護学校（専門学校・短期大学・大学）の臨地実習の見学が可能ですか。
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【本研修を知ったきっかけ】（複数回答可）
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【本研修を知ったきっかけ】で「１ 上司の勧め」を選んだ方は、上司が当センターの研修をどのようにして知ったかを、次の中から選んでください。（複数回答可）
上記の設問で「６ その他」を選んだ方は、具体的に入力してください。
【本研修を知ったきっかけ】で「９ その他」を選んだ方は、具体的に入力してください。
【応募の決め手を教えてください。】（複数回答可）
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上記の設問で「10 その他」を選んだ方は、具体的に入力してください。
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