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第一希望日

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9月22日(水) 10月27日(水) 11月24日(水) 12月22日(水) 1月26日(水) 2月16日(水) 3月23日(水)

第一希望時間

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①10：45～11：15 ②11：30～12：00 ③13：00～13：30 ④13：45～14：15 ⑤14：30～15：00 ⑥15：15～15：45

第二希望日

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9月22日(水) 10月27日(水) 11月24日(水) 12月22日(水) 1月26日(水) 2月16日(水) 3月23日(水)

第二希望時間

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①10：45～11：15 ②11：30～12：00 ③13：00～13：30 ④13：45～14：15 ⑤14：30～15：00 ⑥15：15～15：45

性別

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• 男
• 女

年齢

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歳

健康状態の自己評価

必須

健康が１・病気が５とした場合 １ ２ ３ ４ ５

世帯構成

必須

• 一人暮らし
• 家族と同居

誕生月

必須

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月

誕生日

必須

１日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日

身長

必須

cm

現在の体重

必須

kg

20歳の頃の体重

必須

kg

かかったり治療を受けたことがある病気

必須

• 脳卒中（脳出血、脳梗塞等）
• 心臓病（狭心症、心筋梗塞等）
• 慢性腎不全
• 貧血
• 特になし

検査で該当する項目

必須

• 血圧が高め
• 血糖値が高め
• 脂質（中性脂肪・コレステロール）が高め
• 肝機能（ALT、AST、γGTP）が高め
• 特になし

血縁のあるご家族について検査で該当する項目

必須

• 血圧が高め
• 血糖値が高め
• 脂質（中性脂肪・コレステロール）が高め
• 肝機能（ALT、AST、γGTP）が高め
• 特になし

食事はいつも腹いっぱい食べますか。

必須

• 満腹まで食べることが多い
• 多く食べたり少なく食べたりまちまちである
• 常に腹八分目で食べている

あなたには食欲がありますか

必須

• いつもない
• 時々ない
• いつもある

食事をするときは食品の組み合わせを考えて食べますか

必須

• あまり考えて食べたことはない
• 時々考えて食べる
• いつも考えて食べている

ふだん欠食することがありますか（１日３食を基準として）

必須

• ほとんど毎日１回は欠食する
• 週２～３回は欠食する
• ほとんど欠食したことはない

間食や夜食を食べることがありますか

必須

• ほぼ毎日食べている
• 週２～３回程度は食べる
• あまり食べない

野菜類は好きでよく食べますか

必須

• 嫌いな方でほとんど食べない
• 毎食とはいえないが１日１回は食べる
• ほとんど毎食食べる

にんじん、ほうれんそうなど緑や黄色の野菜をよく食べますか

必須

• 嫌いな方でほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

果物は毎日食べますか

必須

• ほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

ほとんど毎食肉や魚、卵、大豆製品などのたんぱく性食品のいずれかを食べますか

必須

• あまり食べない方である
• １日２食ぐらいは食べるようにしている
• ほとんど毎食食べるようにしている

牛乳を毎日飲んでいますか（ヨーグルトやチーズなどの乳製品を含む）

必須

• ほとんど飲まない
• 週２～３回程度は飲む
• ほとんど毎日飲んでいる

油を使った料理をよく食べますか（揚げ物や脂身の多い肉）

必須

• １日１回は食べている
• 週２～３回程度は食べる
• あまり食べない

こんぶ、わかめ、のりなどの海藻類をたくさん食べますか

必須

• ほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

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