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性別

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• 男
• 女

年齢

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歳

健康状態の自己評価

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健康が１・病気が５とした場合 １ ２ ３ ４ ５

世帯構成

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• 一人暮らし
• 家族と同居

誕生月

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誕生日

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身長

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現在の体重

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kg

20歳の頃の体重

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kg

かかったり治療を受けたことがある病気

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• 脳卒中（脳出血、脳梗塞等）
• 心臓病（狭心症、心筋梗塞等）
• 慢性腎不全
• 貧血
• 特になし

検査で該当する項目

必須

• 血圧が高め
• 血糖値が高め
• 脂質（中性脂肪・コレステロール）が高め
• 肝機能（ALT、AST、γGTP）が高め
• 特になし

血縁のあるご家族について検査で該当する項目

必須

• 血圧が高め
• 血糖値が高め
• 脂質（中性脂肪・コレステロール）が高め
• 肝機能（ALT、AST、γGTP）が高め
• 特になし

食事はいつも腹いっぱい食べますか。

必須

• 満腹まで食べることが多い
• 多く食べたり少なく食べたりまちまちである
• 常に腹八分目で食べている

あなたには食欲がありますか

必須

• いつもない
• 時々ない
• いつもある

食事をするときは食品の組み合わせを考えて食べますか

必須

• あまり考えて食べたことはない
• 時々考えて食べる
• いつも考えて食べている

ふだん欠食することがありますか（１日３食を基準として）

必須

• ほとんど毎日１回は欠食する
• 週２～３回は欠食する
• ほとんど欠食したことはない

間食や夜食を食べることがありますか

必須

• ほぼ毎日食べている
• 週２～３回程度は食べる
• あまり食べない

野菜類は好きでよく食べますか

必須

• 嫌いな方でほとんど食べない
• 毎食とはいえないが１日１回は食べる
• ほとんど毎食食べる

にんじん、ほうれんそうなど緑や黄色の野菜をよく食べますか

必須

• 嫌いな方でほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

果物は毎日食べますか

必須

• ほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

ほとんど毎食肉や魚、卵、大豆製品などのたんぱく性食品のいずれかを食べますか

必須

• あまり食べない方である
• １日２食ぐらいは食べるようにしている
• ほとんど毎食食べるようにしている

牛乳を毎日飲んでいますか（ヨーグルトやチーズなどの乳製品を含む）

必須

• ほとんど飲まない
• 週２～３回程度は飲む
• ほとんど毎日飲んでいる

油を使った料理をよく食べますか（揚げ物や脂身の多い肉）

必須

• １日１回は食べている
• 週２～３回程度は食べる
• あまり食べない

こんぶ、わかめ、のりなどの海藻類をたくさん食べますか

必須

• ほとんど食べない
• 週２～３回程度は食べる
• ほとんど毎日食べる

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